Yük Boşaltma (Off-loading)

Yük boşaltma (off-loading), ayaktaki yaranın üzerine binen basıncın azaltılması ya da başka bölgelere dağıtılmasıdır. Özel alçı, yürüme botu, keçe ya da tabanlık gibi araçlarla yapılır. Diyabetik ayak yarasının bakımında en önemli adımlardan biridir, ama en sık aksayan adım da budur. Pansuman ne kadar iyi olursa olsun, yaranın üzerine basılmaya devam edildiğinde iyileşme gecikir.

Neden bu kadar önemli?

Sağlıklı bir ayakta yara ağrır ve kişi kendiliğinden o bölgeye basmaktan kaçınır. Diyabette sinir hasarı (nöropati) bu koruyucu ağrıyı azaltır ya da ortadan kaldırır. Kişi yarayı hissetmediği için normal yürümeye devam eder. Her adımda vücut ağırlığı yaranın üzerine biner, yeni oluşan ince doku ezilir ve yara bir türlü kapanamaz.

Ayak tabanındaki yaraların çoğu, kemik çıkıntılarının altında, yani basıncın en yüksek olduğu noktalarda oluşur. Çevresinde gelişen kalın nasır da basıncı artırır. Bu nedenle yük boşaltma çoğu zaman yara temizliği ile birlikte yürütülür.

Haftalardır kapanmayan bir taban yarasında ilk sorulacak sorulardan biri şudur: yaraya binen yük gerçekten kaldırıldı mı? Bu konuyu iyileşmeyen yara sayfasında da ele aldık.

Hangi yöntemler kullanılır?

Uluslararası rehberler (IWGDF), sinir hasarına bağlı ön ayak ya da orta ayak taban yaralarında ilk seçenek olarak diz altına kadar uzanan ve hastanın kendisinin çıkaramadığı cihazları önerir. Çıkarılabilen cihazlar, bunlar uygun olmadığında ya da hasta tarafından tolere edilemediğinde düşünülen seçeneklerdir.

Normal ayakkabı ve standart tedavi edici ayakkabı, açık bir taban yarasını iyileştirmek için önerilmez. Bu ayakkabıların yeri, yara kapandıktan sonra tekrarlamayı önlemektir.

Yara ayağın tabanında değil de parmak üstünde, yan tarafta ya da topukta ise yaklaşım değişir. Bu durumda yaranın yerine göre ayakkabı düzenlemesi, parmak arası destekler ya da çıkarılabilen cihazlar kullanılabilir.

Nasıl uygulanır, ne beklenmeli?

Cihaz seçilmeden önce yaranın yeri, enfeksiyon bulgusu olup olmadığı ve ayağın kan akımı değerlendirilir. Tam temas alçısı, bu konuda deneyimli bir ekip tarafından uygulanır. Alçı ya da bot belirli aralıklarla açılır, yara kontrol edilir, temizlenir ve pansumanı yenilenir.

Diz altına kadar uzanan bir cihazla yürümek başlangıçta alışılmadık gelebilir. İki bacak arasında yükseklik farkı oluşabilir. Bu fark, diğer ayağa uygun yükseklikte bir ayakkabı ya da yükseltici ile azaltılabilir. Dengenizi sağlamak için baston, koltuk değneği ya da yürüteç önerilebilir.

Yük boşaltma, yara tamamen kapanana kadar sürdürülür. Kapandıktan sonra da ayak hemen normal ayakkabıya geçirilmez. Yeni kapanan doku hassastır ve uygun ayakkabıya kademeli olarak geçilir.

Sınırları ve riskleri

Her yöntem her hastaya uygun değildir. Karar verilirken şunlar tartılır:

• Enfeksiyon ve dolaşım: Enfeksiyonun ya da dolaşım bozukluğunun belirgin olduğu durumlarda öncelik bu sorunların ele alınmasıdır. Yaranın sık görülmesi gerektiği için çoğunlukla çıkarılabilen bir cihaz tercih edilir.
• Düşme riski: Dengesi zayıf olan ya da görme sorunu bulunan kişilerde diz altı cihazlar düşme riskini artırabilir.
• Yeni yara: Uygun yapılmayan ya da gevşeyen bir alçı cilde sürtünerek yeni yara açabilir. His azaldığı için bu fark edilmeyebilir.
• Günlük yaşam: Çıkarılamayan cihazla banyo yapmak, araç kullanmak ve uyumak zorlaşabilir. Bunlar hekimle açıkça konuşulmalıdır.

Çıkarılabilen cihazların en büyük zayıflığı, takılmadığı sürece işe yaramamasıdır.

Siz neler yapabilirsiniz?

1. Cihazınızı ev içinde de kullanın. Gece tuvalete kalkarken bile çıplak ayakla ya da terlikle basmayın.
2. Yürüdüğünüz mesafeyi ve ayakta kaldığınız süreyi azaltın. Otururken ayağınızı yükseltin.
3. Alçının ya da botun içine su, kum ya da yabancı cisim girmemesine dikkat edin.
4. Diğer ayağınızı her gün kontrol edin. Artan yük orada da yara açabilir.
5. Cihaz gevşerse, sıkarsa, vurursa ya da hasar görürse kendiniz düzeltmeye çalışmayın, ekibinizi arayın.
6. Kontrollerinizi aksatmayın. Yaranın düzenli görülmesi gerekir.

İstanbul'da değerlendirme

Prof. Dr. Aytaç Çetinkaya, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanıdır. Yaranın enfeksiyon yönünü değerlendirir ve yaraya binen yükün yeterince azaltılıp azaltılmadığını sorgular. Enfeksiyonun durumu, hangi yük boşaltma yönteminin güvenli olduğunu da etkiler. Alçı ve cihaz uygulamaları ortopedi ile fizik tedavi ve rehabilitasyon ekiplerince yapılır. Cerrahi yük boşaltma gerektiğinde ortopedi ya da plastik cerrahi, kan akımı kuşkulu ise damar cerrahisi veya girişimsel radyoloji görüşü alınmasını önerir.

İstanbul dışından ve yurt dışından gelen hastalar, yaranın fotoğrafını, kullandıkları cihazın görüntüsünü ve mevcut raporlarını WhatsApp üzerinden ileterek ön değerlendirme isteyebilir. Uzun süredir kapanmayan bir yara için ikinci görüş de alabilirsiniz. Ön değerlendirme muayenenin yerini tutmaz.